CEF泰国试管婴儿学术讲堂：《正常人的生育率》

　　人类的生育率是比较低的。在假设能够怀孕的夫妇中,每月的妊娠率最高为20%~30%(5~7)。妊娠失败可能比较常见。1949年Hertig和Rock报道了经典研究:107名女性在子宫切除术的前一个排卵期曾有过性交史并受孕,对这些早期胎儿的研究发现有三分之一不正常,这还只是局限于这些胎儿形态学上的检查。40%~60%的妊娠(hCG值为阳性)失败于孕12周左右,大部分的胎儿流产未被母亲察觉(57)。

　　流产率看来与母亲年龄有关,30岁以下的女性自然流产率为7%~15%,30~34岁时为8%~21%,35~39岁时为17%~28%,40岁以上为34%~52%(9~11)。

　　女性生育能力在绝经多年以前就开始下降了,即使排卵及月经周期还正常。众多的人口统计学及流行病学研究早已发现女性生育力随年龄下降这一现象。Hutterites曾做过一项经典的研究,精确揭示了女性生育力随年龄下降的现象,并着重指出40岁以后女性生育力下降明显(12)。这一学说于19世纪70年代由瑞士传入美国,现在已被达科塔州、蒙大拿州和加拿大部分地区所接受。

　　Hutterites的研究促进了家庭规模的增大,并谴责任何形式的避孕,其结果是Hutter-tes时期的出生率是历史上最高的出生率之一,平均每位婚后女性分娩次数高达11次,209名接受研究的女性中只有5名没有生育,不孕率为2.4%。

　　CEF泰国试管婴儿医生表示：高龄妇女的生育力下降明显:34岁以上的女性有11%未再生育,40岁以上的女性有33%未再生育,45岁以上女性的不孕率高达87%。最后妊娠的平均年龄为40.9岁。Hutterites的研究数据与其他流行病研究的数据表明生育力随年龄的增长而下降,如图6.1所示。

　　生育力高峰位于女性20岁左右,于30岁时开始下降,于35岁以后下降速度增快(13),40岁以后生育力大幅下跌,45岁以后的妊娠罕见(12,14)。

　　一项对人群普查历史数据的分析表明,对照女性的结婚年龄,未采取避孕措施却持续未能生育的女性比例稳步升高:20~24岁时为6%,25~29岁时为9%,30~34岁时为15%,35~39岁时为30%,40~44岁时为64%(14)女性生育力随年龄下降的生理学基础涉及几个因素。

　　女性生殖细胞在一生中不会再补充,卵细胞和卵泡的数量在胎儿时即已确定,从中孕期至成人绝经期,其数量呈指数曲线下降,且随着年龄增长,剩余的卵细胞质量也逐渐下降,性生活的频率也逐年下降。、

　　虽然随年龄增长性生活频率呈明显的下降趋势,但这并不是女性生育力下降的唯一原因,另一个不常被提及的原因是男性年龄。

　　男性年龄增长的同时会出孕症的评价与治疗现精液量及精子活动性下降,精子形态异常率增高,但精子浓度不会下降(15)。根据以上变化可以推断男性生育力会随年龄有所下降,尤其是50岁以上,但50岁以前的女性资料表明其生育力下降明显。

　　CEF泰国试管婴儿认为，没有证据表明男性多大年龄就肯定不能生育。所以生育主要取决于女性的年龄而非男性的。一项法国对照试验对男性因素(包括男性年龄)和因丈夫为精子缺乏症患者而接受人工授精的女性性交频率进行了研究(13)。经过12个人工授精周期,30岁以下女性的累积妊娠率为73%,31~35岁女性的累积妊娠率为62%,而36~40岁的女性累积妊娠率降至54%。

　　女性这种生育力的下降与性交频率下降有关,但更主要受女性年龄影响。ART的成功率也随女性年龄的增加而降低(图6.2)。

　　女性年龄是使用自身卵细胞获得活产儿几率的主要影响因素。二十几岁的女性其妊娠率、活产率和单胎活产率是相对稳定的,但从35岁以后上述成功率开始稳步下降。根据《2005年人工辅助生殖技术成功率》一文,35岁以下女性单次治疗周期活产率为37%,35~37岁女性为30%,38~40岁女性为20%,41~42岁女性为11%,43岁以上女性大约为4%(16)。

　　女性年龄较大,则胚胎出现异常的比例增大,继而影响生育。资料表明体外受精后外表正常的胚胎采用荧光原位杂交检查发现,40岁或以上女性的胚胎有39%出现异常,而20~24岁女性的胚胎只有5%出现异常(17)。

　　使用赠卵进行ⅣVF后的活产资料表明受孕者的年龄对活产率没有什么影响(图6.3)。流产的发生率也随着患者年龄的增大而升高。与年龄相关的女性生育力下降及妊娠早期的胚胎丢失很大程度上归因于卵细胞的异常。已有资料表明在年龄

　　则随看患者年龄的增长而稳步下降加单移植较高的女性体内,参与细胞分裂的纺锤体形成的常规反应过程出现了明显的改变,导致非整倍体的发生率增高(18)。

　　年龄较大的女性卵细胞和胚胎的非整倍体发生率也有明显的升高(19,20),这是导致接受ART治疗的高龄患者自发性流产升高和活产率下降的主要原因。较为可信的资料估计35岁以下女性的非整倍体卵细胞发生率比较低(<10%),40岁时发生率接近30%,42岁时为50%,45岁时接近100%(21)。

　　丹麦卫生部做了一次大规模人口调查,发现希望继续的妊娠有13.5%因胎儿丢失而终止,42岁女性获得妊娠后希望继续的有超过50%因胎儿丢失而终止。

　　20~24岁女性的自发性流产率为8.9%,而45岁或以上女性的自发性流产率升至74.7%(22)。在接受ART治疗的患者中随着年龄的增加其流产率也有类似的增长(图6.4)。图6.4显示的为2005年采用ART技术怀孕后不同年龄女性的流产率,其中年龄小于33岁的女性流产率低于13%,33~40岁期间流产率随年龄持续增长,至40岁时流产率为27%,大于43岁时流产率为64%。