改善ART结局的医学对策一: 患者的筛选和准备

改善ART结局的医学对策一: 患者的筛选和准备

决定试管婴儿成败的关键因素是患者本身。许多研究已经证实一些与患者相关的因素预示着试管婴儿治疗的成功,这些预兆因素比起那些所谓的潜在的不孕症“病因”更能决定移植的成败( Macklon等,2004)。因此,当患者咨询试管婴儿成败治疗的妊娠成功率时,一定要告知会有多种因素影响。

不孕症患者的年龄与持续时间

决定试管婴儿结局的一个最重要因素是单个卵巢对刺激的反应性。卵巢低反应性与年龄增长显著相关,是介入治疗的主要障碍。一份针对试管婴儿影响因素的多元回归分析报告指出接受试管婴儿的患者活产率随年龄增加而下降,30岁时为17%,，40岁时降为7%( Templeton等,1996),但年龄的增长与卵巢衰退并无显著相关,研究表明卵巢反

应性差的年轻女性的胚胎着床率比40岁以上但FSH基础水平正常的女性要高( van Rooij等,2003)。

最近几年,更多研究侧重于卵巢衰退标志物的识别,希望以此预测试管婴儿的成败。一份整合分析报告认为FSH基础水平可对卵巢低反应性提供中等可信度的预测,对非妊娠期妇女的预测性则比较低( Bancsi等,2003)。后面将对卵巢低反应性和卵巢储备标志物做进一步阐述。

不孕症的病程长短取决于一次自然妊娠的发生,试管婴儿的结局与不孕症病 Collins程的关系尚不清楚。但一项大型的回顾性分析指出在影响试管婴儿结局的各种因素中,如果控制年龄因素,随着不孕症病程的延长,活产率显著降低。曾经的妊娠史会对接受试管婴儿治疗的患者产生积极影响,增加成功的可

能性,如果是有过活产,特别是以前经过试管婴儿治疗而最终产下活婴,则这种影响会更加强烈( Templeton等,1996)

不孕症的病因

不孕症潜在的病理因素究竟会对ⅣF治疗的成功有多大的影响?许多研究对此进行了探讨,英国做了今为止规模最大的一次关于试管婴儿结局影响因素的研究,资料包括1991194年的36961个人工周期,已发表的论文显示没有一种因素会对ⅣVF治疗结局有明确的指示意义(Templeton等,1996)。但有综合分析研究指出,对比因输卵管因素而致不孕的患者,患有子宫内膜异位症患者的受孕几率、胚胎着床率和妊娠率均明显偏低,且病情的程度与受孕的可能性呈明显的负相关。患有严重子宫内膜异位症的患者受精率与胚胎着床率均低于病情轻的患者。

虽然输卵管末端的疾病如输卵管积水对试管婴儿治疗确有不利影响,但输卵管功能差是否会影响试管婴儿结局目前尚存争议。

一项综合分析表明对于因输卵管因素而致不孕的患者,伴有或不伴有输卵管积水,其妊娠率比值(OR)为0.64,95%Cl为0.560.74(Aboulghar等,998)。

已有研究结果认为伴有输卵管积水的患者有必要在接受试管婴儿治疗前行腹腔镜输卵管切除术:一项研究综合分析了三个随机对照试验(RCT)结果,发现做过输卵管介入手术的患者妊娠率与未做手术的患者相比OR为1.8.95%C/为1.1~2.9(Johnson等2002)。该研究认为如果患者的输卵管积水可被超声检查探及,则这种妊娠率的差别主要来自手术切除输卵管带来的积极影响( Strandell等,2001; Strandell,2005)。

一项近期的RCT比较了因输卵管积水而在ⅣVF治疗前行输卵管近端结扎或输卵管切除术对患者造成的临床影响,与未做介入治疗的患者相比,输卵管近端结扎和输卵管切除均能有效提高胚胎着床(Kon-toravdis,待发表)。卵巢不排卵是不孕症的常见病因,但对多囊卵巢综合征(PCOS)的患者进行诱导排卵后,两年期间活产率累计达到71%。对那些大龄患者、患不孕症多年和高胰岛素/血糖比值的女性来说,把试管婴儿作为一线治疗方案可能会收到较好的疗效( Eijkemans等,2003)。一项近期的综合分析认为与对照组相比,PCOS患者行单次胚胎移植后的妊娠率无显著差异( Heijnen等,2005)。

生活方式因素和当前身体状况

如今已有大量的实证说明环境和生活方式因素会影响试管婴儿的成功率( Lintsen等,2005; Younglai等,　2005),所以需要以严肃认真的态度对待患者的咨询,对各种偏见进行筛选和干涉,调整患者的健康状况,然后才能开始VF治疗。随着患者平均年龄的增大,在试管婴儿治疗前对患者进行完整的医学评估的重要性也随之增加。越来越多的不孕症患者前来就诊时会表现出不同的身体状况,这对试管婴儿的安全性和治疗方案会有一定的影响,进而也影响到受孕。

医学状况复杂的患者应配以综合的治疗方案,常需要多学科的配合。如需进一步了解,读者请参阅 Macklon所著相关文章(2005)。

在各种影响受孕结局的生活方式中吸烟是最重要的因素。很久以前我们就已经知道怀孕期间吸烟会增加产科风险,导致不利于胎儿的结局如流产、胎盘前置、早产和低体重儿(Younglai等,2005)。近年来,女性吸烟与不孕之间的关系已逐渐清楚。动物实验表明香烟中的化学物质可影响发育中的卵细胞,在卵细胞周围的卵泡液中尼古丁的代谢产物可替宁和镉等重属的含量均有增加(Zenzes等,1995a)。有研究认为主动吸烟会增加生长期卵泡的氧化应激和卵细胞及其周围颗粒细胞的细胞毒性( Paszkowski等,2002)。还有论文认为吸烟有可能与卵母细胞的减数分裂纺锤体的损伤有关,增加了染色体变异的风险(Zenzes等1995)。

在吸烟的男性当中,所有有关精子质量的参数都下降(Younglai等,2005)。吸烟的男性和主动或被动吸烟的女性成功怀孕所花的时间要比不吸烟者长(Younglai等,2005)。

接受试管婴儿治疗的女性如果吸烟,其对活产率的影响与年龄增加10多岁相似( Lintsen等,2005因此,吸烟者要接受相当于非吸烟者两倍数量的试管婴儿周期才能受孕( Lintsen等,2005)。一篇最近由ASRM执行委员会发表的有关吸烟和不孕症的论文着重指出,吸烟对不孕症具有不可忽视的诱发作用,因此有必要在进行受孕治疗前最好提前停止吸烟(美国生殖学会执行委员会,2006)。

流行病学的证据表明体重超重会导致月经不调、不孕症、流产、不良妊轰结局、胎儿发育迟缓以及糖尿病( Norman和 Clark,1998)。超重女性(BM>27kg/m2)与体重正常女性(BM20~27kg/m2)相比,首次试管婴儿周期治疗后的活产率要低33%,在不明原因的不孕症患者中此种相关尤为显著( Lintsen等,2005)对男性而言,如果BM低于20kg/m2或高于25kg/m2则常伴有精子质量下降(Younglai等,2005)。许多研究表明超重女性进行减肥后会改善生育能力因此多家生殖中心把减肥作为不孕症治疗的一部分。

但是,也有少数资料认为节食会对试管婴儿结局造成一定的影响。近期的研究凸显了某些营养成分的重要性,叶酸的摄入能改变卵母细胞的维生素微环境(Boxmeer等,2005),而精浆内钴胺素的浓度会影响精子浓度( Boxmeer等,206)。而且,摄入酒精和咖啡因也会影响试管婴儿的成功率。咖啡因摄入过多被认为会增加试管婴儿治疗后的自发性流产风险,活产率也会降低。同样,女性饮酒后会降低怀孕几率,增加自发性流产的可能。男性在精液采集的一周前饮酒会增加流产的风险。